Appropriatezza delle linee guida per l’impianto di un defibrillatore cardiaco. Limiti di un approccio meta-analitico standard

Michela Masè , Marcello Disertori , Marta Rigoni , Flavia Ravelli , Giandomenico Nollo

Questo lavoro ha ricevuto il secondo premio come miglior presentazione di comunicazioni libere al XII Congresso nazionale della Società Italiana di Health Technology Assessment – SIHTA, Milano 11/12 ottobre 2019. Morte improvvisa e defibrillatore cardiaco impiantabile: una realtà in evoluzione Il defibrillatore cardiaco impiantabile (Implantable Cardioverter-Defibrillator – ICD, mostrato in Figura 1) rappresenta un approccio terapeutico di riferimento per la prevenzione primaria della morte cardiaca improvvisa in pazienti con scompenso cardiaco e funzione ventricolare depressa. Le attuali linee guida all’impianto, pubblicate negli anni 2015 e 2018 [1], [2] e basate sui valori della frazione di eiezione ventricolare sinistra e sui sintomi della classe funzionale definiti dalla New York Heart Association, raccomandano l’impianto in pazienti con frazione di eiezione (FE) ≤35% e classe funzionale II-III. Negli ultimi anni, evidenze scientifiche e cliniche [3] hanno aperto un dibattito sulla appropriatezza e validità di tali linee guida. Tuttavia, in questo dibattito poca attenzione è stata rivolta ai fattori che concorrono al beneficio clinico del ICD e alla loro evoluzione nel tempo. Il beneficio clinico della terapia con ICD nei pazienti affetti da scompenso cardiaco e limitata funzione sistolica è determinato principalmente da due fattori: 1. il rischio di base di mortalità totale, morte cardiaca e morte cardiaca improvvisa; 2. la percentuale di pazienti che non rispondono all’impianto del ICD (ovvero pazienti che incorrono in una morte improvvisa nonostante l’impianto). Il rischio di mortalità totale e morte cardiaca improvvisa in pazienti con scompenso cardiaco è progressivamente diminuito negli ultimi 20 anni grazie soprattutto alla disponibilità di nuovi approcci terapeutici, principalmente farmacologici, legati all’uso di beta-bloccanti, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, antagonisti del recettore dell’angiotensina II e antagonisti del recettore dei mineralocorticoidi [4]. La mancata risposta dei pazienti alla terapia con ICD e i suoi effetti sul beneficio clinico del trattamento sono altrettanto cruciali, ma piuttosto trascurati. La terapia farmacologica potrebbe influire anche sull’efficacia del ICD, alterando le caratteristiche delle aritmie sviluppate e, quindi, la possibilità di interromperle mediante uno shock. Nonostante questi cambiamenti significativi nel trattamento e gestione dei pazienti, le attuali linee guida per l’indicazione al ICD nella prevenzione primaria della morte cardiaca improvvisa sono rimaste invariate rispetto al decennio scorso. Va notato come, in generale, le linee guida si basino su revisioni sistematiche e meta-analisi della letteratura, che mirano a raccogliere tutte le prove di evidenza disponibili sull’argomento in esame.


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